.................................................  r.
(miejscowość, data)

Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym we Wrocławiu
Tomasz Wieczorek
	
	WNIOSEK EGZEKUCYJNY

Wierzyciel .............................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię lub nazwa przedsiębiorstwa)

zamieszkały / siedziba ...........................................................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, nr lokalu)

*reprezentowany przez ..........................................................................................................................................................
(nazwisko i imię, stanowisko)

nr konta wierzyciela ...............................................................................................................................................................

	Dłużnik ..................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię lub nazwa przedsiębiorstwa)

*urodzony ......................................... w ......................................... *imię ojca .....................................................................
(data i miejsce)

zamieszkały / siedziba ............................................................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, nr lokalu)

Legitymujący się dowodem osobistym: seria ............... numer ...........................................................................................

PESEL dłużnika ......................... REGON dłużnika .......................... NIP dłużnika .......................................................

Przedkładam wyrok, protokół, postanowienie Sądu ..............................................................................................................
		(właściwe podkreślić)						(nazwa sądu)

w .......................................... z dnia ......................................... sygnatura akt .......................................................................

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko w/w dłużnikowi w celu wyegzekwowania:
1.	należności głównej .......................................... zł,
wraz z zasądzonymi odsetkami od dnia ........................ do dnia zapłaty.

2.	ograniczenia należności do kwoty .......................................... zł.

3.	kosztów klauzuli .......................................... zł.

4.	kosztów procesu .......................................... zł.

5.	kosztów postępowania egzekucyjnego, które powstaną w toku egzekucji.

Wnoszę o wszczęcie egzekucji z wynagrodzenia za pracę dłużnika zatrudnionego w:
................................................................................................................................................................................................
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z konta bankowego dłużnika
nr ........................................................................................ w banku ....................................................................................
Wnoszę o wszczęcie egzekucji z ruchomości należących do dłużnika znajdujących się w ............................................................................................................................................................................................
i wierzytelności dłużnika znajdujących się w .......................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Oraz skierowanie egzekucji do nieruchomości dłużnika o nr KW .......................................................................................
położonej w ...........................................................................................................................................................................

		................................................
												         (podpis wierzyciela)
Wyboru Komornika dokonano na podstawie art.8 ustawy z dnia 29.08.1997r. o Komornikach Sądowych i Egzekucji.